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失能險

2021/07/27

診斷證明還不夠!癌末男失能想討350萬元理賠金 一個理由判保險公司免賠

一名癌末男子已達失能程度,向保險公司申請350萬元理賠遭拒。(圖/shutterstock)
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文/紀佳妘

一名吳姓男子因肝衰竭、肝癌末期送醫治療,由於喪失日常生活功能,已達到失能程度,不到1個月時間隨即過世,他的家人向保險公司申請理賠遭拒,事後不服告上法院,卻因失能狀態是由癌末所演變的短暫生理狀態而遭駁回,不符合殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金給付要件,判保險公司免賠350萬元。

薛女在2015年4月以自己為要保人,並以她的先生吳男投保失扶險及附約,到了2019年3月初吳男因B型肝炎、肝硬化併肝衰竭、肝癌末期送醫,當時醫師診斷為「胸腹部臟器機能遺存極度障害」,喪失日常生活功能,須由看護24小時照護,終身無法從事任何工作,已達到失能程度,向保險公司申請理賠遭拒。

隨後吳男在當年的3月底過世,家人一舉告上法院,追討保險金350萬元,包括40萬元的殘廢保險金及310萬元的殘廢生活扶助保險金。

保險公司則主張,從病歷資料來看,吳男的病況是由癌症轉移的病程,儘管死前曾有「胸腹部臟器機能遺存極度障害」,導致不能從事工作等狀態,但認為這屬於嚴重疾病進展至死亡前的暫時性生理狀態,並非是失扶險所保障的「經過一定時間觀察或治療後,仍無法恢復原有徤康狀態的殘廢狀況」,也不是殘廢症狀固定的情形,因此不符合保險契約所約定的殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金給付要件。

法官調查後發現,根據吳男診斷證明書顯示,當時是因肝癌末期而到醫院治療,起初還可下床走動,就醫裡判斷可單獨完成飲食、穿脫衣服、入浴等,由於無法接受積極抗癌治療,肝癌造成生理嚴重損傷進展到死亡前的生理狀態改變。

法官認為,吳男當時失能的狀態,是由末期肝癌演變成死亡結果中的短暫生理狀態,並非因果歷程中的確定失能結果,因此認定肝癌是「致成死亡」的原因,而不是「致成殘廢」的原因,並不符合保險契約中,殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金的給付要件,判保險公司免賠350萬元。


 

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