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2018/07/06

身心疾病的日間住院,醫療險有理賠嗎?

好險網/羽聞
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隨機殺人卻逃死
最近幾天各大媒體上最受矚目的新聞,就屬在2016年隨機殘殺女童「小燈泡」的王景玉,連續在一審及高等法院都「逃(掉)死(刑)」的訊息。
單純從民眾的角度來看,王景玉跟已經伏法的鄭捷一樣罪不可赦。對此,就有媒體引述一名最高法院法官指出,王景玉跟鄭捷最大差異是:鄭沒有精神病史,王景玉有。
而根據媒體的報導,在王景玉高等法院的宣判當下,審判長謝靜慧認為,王景玉犯案時「是思覺失調症的半個俘虜」,最後更勉勵他,「要吃藥,才會健康,自己要努力」!

 
日間住院 是否會理賠
雖然「好險網」是專業保險相關議題探討的資訊網站,不會談論及評論社會上重大刑事案件的內容,但這件時事提到的精神病患「強制住院」及「日間住院」,過去卻是保戶與保險公司發生理賠爭議的焦點之一。
因此,趁此機會大家可多了解「住院」有關的「全日住院」及「日間住(留)院」的不同,以及保險是否會理賠等差異。

 
按照《精神衛生法》第35條第1項規定:「病人之精神醫療照護應視其病情輕重,有無傷害危險等情事,採取之方式如下:一、門診;二、急診;三、全日住院;四、日間留院;五、社區精神復健;六、居家治療;七、其他照護方式」。
 
其中日間住/留院制度,是指「患者僅白天在醫院接受治療,夜間及假日返家,與一般所稱之全日住院有別,其治療目標與內容並不相同;日間住/留院期間所接受的醫療處置,為生理心理社會復健治療,治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目」。
 
住院醫療險條款 住院定義有差距
從目前住院醫療險的示範條款來看,所謂的「住院」是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,包含(或「不包含」)《精神衛生法》第35條所稱之日間留院」。
 
事實上,由於過去住院醫療險中,並未明確區分「日間住(留)院」與「住院」的差別,而這兩個名詞都有「住院」兩個字,且根據衛福部的統計資料,精神病患的平均住院天數,至少都是60天起跳,甚至在某些年齡層民眾,一住就可以超過300、500天,讓「賠不勝賠」所造成的高理賠狀態,已損及所有住院醫療險的投保人權益,保險公司就以「日間住院不算住院」拒賠,並產生理賠訴訟。
 
然而,各級法院對於「日間住院」是否算是「住院」的訴訟案件,則是有「判賠」及「判不賠」的區別。一直到2015年最高法院的判決,確定「日間住院就是住院」之後,相關學者都認為將會影響未來財團法人金融消費者評議及地方法院等的判決結果。以下便是加強對大眾的兩大重點提醒:
 
新保單明確排除「日間住院」
首先,新保單幾乎已將「日間住院」,排除在住院醫療險的理賠範圍之外。其實,正因為這類的爭議越來越多,因此,住院醫療險的示範條款,已經將兩者的定義明確分開。且多數保險公司新推出的住院醫療險,都已經將《精神衛生法》中的「日間住院」明確「除外」(適用「不包含日間住院」版本)。
 
舊保單理賠 須符合「有住院必要」
其次,「日間住院」要理賠,必須符合「有住院必要」的條件。就算是過去並未明確區分「住院」及「日間住院」差別的舊式保單,在最高法院的判決之後,因為罹患精神方面疾病,並且有「日間住院」的保戶,想要獲得保險理賠金,還必須符合「必要性住院」的條件。

根據保險法學專家的說法,假設醫師並不認為保戶有「日間住院」的必要,或是辦理正式住院手續後,卻沒有住院的「事實」,還是可能無法順利領到保險理賠金的。
 
新聞摘要及連結:2016年隨機殘殺女童「小燈泡」的王景玉,一審法院以兩公約明訂不得對精障者求死為由,判王無期徒刑。昨(3)日高等法院再判王景玉無期徒刑,刑後須接受強制監護5年,消息一出引發社會譁然,很多人認為王景玉跟已經伏法的鄭捷一樣罪不可赦。對此,一名最高法院法官指出,王景玉跟鄭捷最大差異是,鄭沒有精神病史,王景玉有。三立新聞
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