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財富規劃 保險規劃 2019/04/25

燒傷180天後感染截肢 意外傷害險仍理賠嗎?

好險網/王永才 講師
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張先生於105年4月1日向保險公司投保新台幣1000萬元的意外傷害保險,卻於同年8月1日因意外導致嚴重的燒燙傷,住進加護病房治療後,持續復健後直到隔年三月,引發傷口感染,導致雙腿膝蓋以上截肢,請問怎麼理賠?

被保險人自意外傷害事故發生之日起 180 天後始確認致成殘廢者,保險公司應否給付殘廢保險金?如果上述殘廢及身故是因為契約生效後,2個不同的意外事故所導致,又該如何理賠?

近因原則與因果關係
    
因意外傷害事故致殘廢事實認定,要針對其間是否具有因果關係,來構成保險金給付的條件,而因果關係的認定,以往判例及現行業界實務,多採用「近因原則」,因意外傷害事故致成殘廢事實,無法於事故後一定的時間內確定,其後致成殘廢是否是該意外傷害事故所致,有查證上的困難,必須訂有時限,以避免糾葛。

目前「傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」及「團體傷害保險單示範條款」對於殘廢保險金之給付,以自意外傷害事故發生之日起 180 日以內致成殘廢者為限。

為了避免保險公司惡意拘泥於條款中「180日以內致成殘廢」之字意解釋而損及保戶權益,財政部也早在72年4月6日以台財融第14652號函示:「傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故,因其傷情延續治療而於一八○天以後成殘或死亡,若被保險人(或受益人)能證明遭受外來突發意外傷害事故之時,係在保險有效期間內,保險人權宜予以給付,自與保險法第五十四條之立法精神並無不合」。依據上述,若被保險人於發生意外傷害事故發生之日起180日後始確認致成殘廢者,其間有無直接因果關係,因涉事實認定,依個案處理。

意外險-合併殘廢及死亡的理賠總金額

依傷害險示範條款第六條約定,同一意外事故先導致殘廢,而被保險人因同一事故再發生死亡結果,殘廢及身故為同一個保額;但如果是因不同的意外事故,先發生殘廢,後又發生另外一個意外傷害事故,導致死亡,理賠金是可以分別計算,不受限於同一個保額。

因此,以張先生來說,由於屬同一事故所致,依條款約定最高只能給付100%的保額,但如為是不同的意外事故,分別導致殘廢及死亡的結果,則不受一個保額的限制。

【依據條款】意外傷害險示範條款第六條,保險給付的限制

被保險人於本契約有效期間內,因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第四條及第五條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。

受益人已受領殘廢保險金者,本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第四條及第五條之約定分別申領保險金,不適用第一項之約定
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