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2021/10/13

「複保險」理賠嗎? 實支實付條文釋疑

好險網/王永才 講師
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最常遇到民眾搞不清楚實支實付型醫療險到底是否可以投保二家以上的保險公司?因為最常見的是部分保險公司不接受醫療費用副本,只接受醫療費用收據正本才提供給付。

根據金管會針對「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)、(日額型) 」條文疑義有提出以下說明,醫療費用收據正本的部分說明如下:

 

一、旅行平安保險與其他實支實付型醫療保險是否在請領理賠時會產生衝突?

依據金管會民國95年9月1日金管保二字第0950252225B號令訂定之「人身保險商品審查應注意事項」第48點規定-實支實付型傷害醫療保險商品其保險金之申領,如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者,應依下列方式辦理:

(一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療險,而保險公司未拒絕承保者,其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。
(二)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。前述處理方式,保險公司應於要保書中揭露,並由要保人簽署同意。
 

二、重複投保實支實付型醫療險時,申領醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本?

實支實付型醫療險主要是以填補被保險人因就診產生之醫療費用為目的,具有補償保險之性質,故原則上以收據作為申請理賠之文件。保險公司不接受收據影本、抄本、謄本等文件之例外處理原則如下:
(一)被保險人於投保時已通知保險公司,有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,保險公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。
(二)被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司,則對同一事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付部分不負給付責任。但保險公司應以「日額」方式給付,前述日額之計算標準,保險公司於設計保險商品時應明定之(僅健康保險適用)
(三)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。 

三、申領學生團體保險實支實付醫療給付,是否須檢附醫療費用收據正本? 
學生團體保險實支實付醫療給付之申領,是否須檢附醫療費用收據正本,涉及相關學生團體保險辦法規定及保險招標規格,是否已對醫療費用收據影本有所規範而定。

而最常見民眾詢問的是,已進行治療為目的之牙齒手術,是否為「住院醫療費用保險單示範條款」之除外責任?

依照「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」第11條第2項第3款規定,被保險人「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」,保險人不負給付保險金之責任。

因此,被保險人施行以治療為目的之牙齒手術,以當次住院事故治療之目的所進行的牙科手術為限。
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