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失能險醫療險 2019/10/18

長照財源靠稅收or社會保險? 無法兩全其美的原因

陳亮恭
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陳亮恭/在談長照財源之前

近日來長照稅收制與保險制的爭議再起,政府現階段採取稅收制推動長照,並訴求以更少的經費照顧更多的失能者;政府透過稅收制推動「優質、平價、普及」的長照,主張三百億的規畫更勝於千億的長照保險。然而,稅收制與保險制長照其實並非天壤之別,兩者的根本差異在於是否完整涵蓋機構住宿與外籍移工照顧,而這群受照顧者約卅萬人以上,占實質需要長照高齡民眾的六成,議題的真正核心在於政府想提供什麼樣的長照。

若政府推動長照決定完整支付住宿型長照與外籍移工,總金額就是千億以上,稅收制與保險制長照所估計金額相去不遠,評估長照財務必須確認政府長照涵蓋範圍,這筆帳才算得清楚,接下去談財政紀律、財源籌措與永續發展較為合理。否則,徒然創造收取大筆金額的架構後卻難以執行,也無助長照發展。然而,住宿機構與移工看護費用都是民眾的家庭支出,而使用這些服務的個案多為失能與失智程度較重的個案,蓋無排除照顧而由民眾自行支出之理,但現況卻是未能完整涵蓋,無怪乎民眾覺得現行長照未能妥善照顧中重度失能長者。

需要關注的不僅是稅收制長照財源不穩的狀況,政府可透過修法與加稅每年收稅千億,由政府、雇主與個人共同分攤的千億保險費,或許專業論述有差異,但民眾的感受可能差異不大,民眾或許普遍都是「收入沒漲,支出連漲」的感受,更何況長照保險從零歲納保雖減少個人保費負擔,但家戶中主要投保人連眷屬的保費合計,整體支出也不只一個便當。

由此觀之,經費來源或非主議題,關鍵在於長照的涵蓋範疇。日本在持續上升的長照經費壓力下,大多數經費已經集中於照顧中重度失能與失智長者,而縮減輕度失能照顧與預防性介入的服務,將社區失能失智預防與健康促進整合,將經費配置進行調整;而台灣那卅萬家人自行照顧的中重度失能及失智長者,卻還難以得到完整的支持。

長照推動更值得關注的是稅收制所帶動的行政作業,因為稅收進入政府總預算之內,公務預算的編列也需要法源,還與歲入歲出、政府預算規模、立院審查、預算執行與結算等有關,相關預算秉持公務機關執行原則,中央將預算撥由地方執行,而政府公務預算如何補助個人?如何採購服務?這就是福利補助或政府採購流程,這些正是長年為人詬病的行政作業,以稅收制推動的長照,不免將長照公共化,其結果就是一連串行政流程.增加公務員與業務執行人的負擔,也影響服務效能。

公共化是許多歐洲福利國家的政治主張,政府收取人民高額稅金,進而出面辦理相關服務,從業人員均為廣義公務員,而如此推動的國家,醫療與長照均透過稅收與服務公共化而運作。近年來,即使是北歐國家也將醫療與長照服務轉型為公辦民營,鼓勵私人企業承包政府的醫療與長照業務,將整筆預算而非部分服務交付承包業者,北歐國家推動私有化的緣由在於運作效能及行政成本。

思考永續財源對長照推動至為關鍵,但財源所附屬的行政運作不可輕忽,民眾除了在乎繳費外,長照服務內容與取得方式恐怕更為重要。(作者為台北榮總高齡醫學中心主任)

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