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2019/05/30

副本理賠為何縮限? 施瓊華:理賠≠填補醫療費

記者李蕙璇
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副本理賠風暴2/保險局限縮緣由 施瓊華從那第一槍道分明

未來副本理賠實支實付醫療險是否上限為2張?保險局長施瓊華表示,目前還未收到壽險公會擬提出的「3實支實付」醫療險建議案(即1張實支實付醫療險正本理賠+2張副本理賠),是否會同意「3實支實付」上限,還需再研議。

由於有保險業主管納悶為何保險局要出手「控管購買副本理賠實支實付醫療險張數」的想法,並認為目前自費醫療愈加昂貴情況之下,單是買1張實支實付醫療險或是雙實支實付醫療險,豈能彌補保戶可能發生重大疾病時所需的醫療開銷。《ETtoday新聞雲》記者特別就此訪問保險局長施瓊華,談談限縮副本理賠政策的緣由。

實支實付本意:損害填補原則

保險局長施瓊華表示,實支實付醫療險的設計初衷即是補充民眾可能的醫療支出,也就是「損害填補原則」,本非用以做為可供彌補全部的醫療開銷,這點差異及觀念需要提醒保險公司及業務員行銷端多加了解及注意。

而保險局是否因注意到有哪些壽險公司或是業務通路「特意」銷售多張副本理賠實支實付醫療險給保戶,而決定要出手控管這類保單的數量?

施瓊華說,目前並未刻意就此去做統計,但是當注意到保險業界將原本單純拿來協助保戶轉嫁醫療支出的「實支實付醫療險」,從1張變成到1張正本理賠+很多張副本理賠的銷售核保現象時,已涉及可能觸碰到的「道德風險」禁忌,便須加以調整及勸導回歸該類保單商品的本意。

函文提醒避爭議、非全面開放副本理賠

但多年前保險局自己曾發函給業者的函文中有提到,依《人身保險商品審查應注意事項》規定,保險公司如果不接受收據影本、抄本、謄本等文件申請理賠,必須在要保書中揭露,並由要保人簽署同意。如果保險公司沒有依照規定在要保書中揭露「不接受副本收據」等文字且未拒絕承保,保險公司是不得拒絕保戶持副本申請理賠。

因為購買保單是保戶與保險公司的契約,以簽約當時的條款為主,不得任意變更。若保戶手中的住院實支實付醫療險已經能提供副本理賠,即使法令修改亦不受影響。

記者便就以上函文內容詢問,為何保險局以前同意保險業可以開放承保副本理賠,現在又要採取限縮政策?

施瓊華表示,其實這個函文並非同意開放保險公司可以多賣實支實付醫療險,而是在過去因為壽險公司彼此無法了解保戶到底買了幾張實支實付醫療險保單數量的情況之下,曾經發生理賠糾紛才有此函文給業者的提醒。

當時有保戶申訴向2家壽險公司各買1張實支實付醫療險後申請保險金理賠時,2家壽險公司都要求正本單據才予以理賠,而拒收視同正本等收據,讓保戶抱怨保險公司銷售時未說清理賠單據僅收正本的規定,衍生此類爭議,便函文提醒保險公司承保前要主動詢問保戶已買的實支實付醫療險張數,一旦同意核保便要依約理賠,不能以非正本收據拒賠。

結果後來有一家壽險公司主動說可銷售收「副本理賠」實支實付醫療險,開了第一槍,更讓許多家保險公司陸續跟進,業務銷售端開始為民眾規劃雙實支實付、3實支實付等建議案,愈趨擴大成可以多買幾張副本理賠型提高保障等等的行銷話術。

保險局便開始多次提醒業者要嚴格核保。而目前都已設立投保通報機制,各家保險公司既然可以透過通報機制,在承保前便可以先了解保戶購買他家實支實付醫療險的實際數量,更容易加強把關承保條件。

3種保戶會買多張副本理賠

施瓊華也分析目前會買多張實支實付醫療險的保戶有3種。一種就可能是預算較多者而可以買很多張,一種就可能是涉及道德風險想多獲得理賠保險金,而一種就是保戶根本不知道自己的需求多寡,任由業務員推銷所致。

至於現在健保提高自費項目及像達文西、癌症免疫療法等傾向較高價金額手術、醫療材料等,恐怕得倚靠多張實支實付醫療險才能補足其開銷,一旦限縮可能難以轉嫁風險的說法,施瓊華則認為這是一種「誤解保險本質」說法。

實支實付:非用以彌補全部醫療開銷

施瓊華指出,以預算較多的民眾來說,可能在投保第1張實支實付醫療險便會選擇較高額的保障,即使在不同生涯階段要再擴充醫療險保障,也可以在第2張再買高額保障,無須買到很多張。

而既然保險是可以轉嫁風險,但非是以保險金拿來cover全部開銷,更難論到底要買到多少額度才視為足夠,民眾可以考量選擇其他醫療險譬如定額型等商品加以補充。如果持著「保險金須能轉嫁全部醫療開銷」想法時,那也非保險的真正本意。

《延伸閱讀:下半年上路! 實支實付副本理賠每人限買2張》

關鍵字:實支實付,副本理賠,雙實支實付,醫療開銷,損害填補原則,施瓊華,道德風險,轉嫁風險,正本理賠

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