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2022/05/10

避免理賠糾紛 先知道診斷證明書怎麼寫!

(圖/ shutterstock)
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「醫生,拜託麻煩你,上次開的診斷證明書,保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生:「詳細?這是標準內容,很詳細啊!」你是否覺得以上這段對話好熟悉?這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題,但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢?

1. 診斷書寫上意外 傷害險就賠?
有保險網站稱:「病名一定要寫清楚, 最好不要寫「OO病」或「OO症」,保險公司會認定是疾病, 非意外而不理賠」!其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作,因為理賠是高度專業的法律問題,這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。

病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書,因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗,再從診斷證明書的其他資訊判斷,決定是否給付傷害醫療保險金,以扭傷為例,其實只要在理賠申請書上寫明理由,大多數保險公司都會理賠,不一定要寫「扭挫傷」。

2. 診斷一定要寫「手術」兩字 才能理賠手術?
現代醫療科技日新月異,手術不一定需要動刀、縫合等過程,內視鏡或是雷射刀也是手術範圍,因此保險公司賠不賠手術保險金,仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術,因此如果不是手術治療卻記載手術,例如只是外傷縫合,卻記載為外傷縫合「手術」,調病歷時確定是「處置」,保險公司還是不會理賠手術保險金。

3. 先意外還是先疾病,診斷書一定要寫清楚因果關係?
到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷,理賠人員不會僅從診斷書判斷,如果真的憑診斷書就能決定是否理賠,那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。


因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害,根據最高法院判決指出,意外傷害之界定,在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時,應側重於「主力近因原則」,以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定,並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素,是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。

4. 診斷書上一定要寫共住院幾日?
這樣的情形通常發生在,病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房,因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣,診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確,例如○月○日~○月○日住院,○月○日~○月○日住加護病房,不需要寫共幾日,理賠人員就可以計算。舉例來說,診斷書上如果寫 1/1~1/5住加護病房, 1/5~1/8住一般病房,會認1/1-1/8住院8日,1/5-1/8加護病房4日。

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