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癌症險

醫療險 2020/08/01

罹癌放療後復健減緩肩痛 防癌險門診醫療賠不到

乳癌放療後通常都有慢性肩部疼痛僵硬問題要復健。(圖/shutterstock)
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文/曾旺

乳癌放療後經常會有慢性肩部疼痛僵硬,此時如果因為肩膀痠痛,到醫院接受復健,保險公司會認定此復健的目的並非治療癌症,而是減緩癌症放射線治療後的後遺症,防癌險的癌症門診醫療保險金不會理賠。

有位張姓女民眾,跟台灣人壽買了一張防癌保本終身健康險,之後罹患左側乳癌,於是到醫院進行血液腫瘤科內診與復健科治療,之後向台灣人壽申請27萬元保險金理賠。台灣人壽只給付16次門診醫療共4萬8,000元,剩餘90次復健共22萬2,000保險金拒絕給付。張女不滿,先是以存證信函向台灣人壽催討,之後又向法院提出告訴。

台灣人壽表示,張女罹患乳癌迄今已16年,理應早已治癒,醫院病歷雖載有著骨點病變 、女性乳房未明示部位惡性腫瘤、左側肩部粘連性囊炎、子宮內膜惡性腫瘤、第二型糖尿病,未伴有併發症,但醫療處方僅有開立糖尿病藥及降血糖藥,未有關於進行治療癌症本身相關醫療處遇,難以認定復健治療確與癌症治療相關。

台灣人壽強調,縱使認定張女復健治療是為了乳癌所引起的後遺症,也不符合保單契約需以癌症治療為要件的給付條件,而且全民健康保險醫療辦法規定,一次復健門診同一療程可為6次復健治療,但張女已給付16次門診醫療保險金,因此,不得再重複請求給付癌症門診醫療保險金。

法院審理後認為,保戶申請「癌症門診醫療保險金」,需以門診醫療方式在醫院接受「癌    症治療」者為要件,而所謂癌症治療,依文義解釋,就是直接「治療癌症」本身而言,包括實施癌症治療前所需的各項門診檢查、實施癌症治療時所進行的各種腫瘤切除、化療等項目、治療癌症及甫實施癌症治療後為確認治療成效所為的診療。

若非以治療癌症為直接原因的醫療行為,而屬於治療癌症後所產生的併發症、後遺症及定期追蹤檢查,因與癌症僅有間接的關係,不屬於契約的承保範圍。

根據這個原則,張女進行的90次復健治療,非為治療左側乳癌,也不是為了治療其他癌症,核屬為減緩左側乳癌放射線治療後的後遺症,不符合「治療癌症」的理賠要件。

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