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2019/05/28

健保財務吃緊無解? 拒當醫療人球看這

好險網/羽聞
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健保財務吃緊受關注

近來,有關健保財務吃緊的問題,又再度浮上媒體版面。因此,之前為了解決健保財務問題而推行到一半的DRGs制度,又被再度提出及討論。

事實上,所謂的DRGs制度,就是一種「只要是病名相同,健保給付金額就相同」的一種給付方式。也就是說,不論病人的疾病狀況如何複雜,只要是罹患相同病名,醫院都只能得到同一金額的健保給付。

但是,由於DRGs制度並不考慮不同病患間的個人差異,以及醫療費用的極大變異性,因此,從2012年及2014年分別開始實施第一及第二階段之後,卻因為擔心對於醫療院所的財務衝擊大,遲遲未進入第三階段的實施。

但儘管如此,在健保財力吃緊、DRGs制度勢必全面實施之下,民眾可能面臨的困境將會是:

假設想要有比較好的醫療品質,自行負擔的額度一定會愈來愈多。有媒體就列舉以下3種未來大家可能面臨的治療問題--

案例1、脊椎側彎手術:一旦脊椎側彎手術納入DRGs設定給付上限,也就是改為「同病同酬、給付定額費用」的方式,醫院可能會因為賠錢而要求病人採「自費」方式。

案例2、同時有白內障和膝蓋問題:由於採包裹式給付,醫院可能會為了能分次申請健保給付,而先治療白內障,之後,再請病人下次再來醫院治療膝蓋。

案例3、心導管手術:心臟有3條主要血管,現在,不管多打通幾條血管,健保都只給付醫院同樣的錢,為了考量成本,醫師可能會先解決嚴重阻塞的血管,其餘沒有立即危險性的血管,則會等到下次回診再說。

以上3種案例,不論是醫院要求病患採取自費治療,或是原本只需住院一次,就可以同時治療好幾種或同一種疾病,未來都將面臨「需要完全自費或分次治療」的窘境。

所以,假設大家不想常跑醫院,或是面臨醫院因為「不賺錢」而要求得「自行付費」的情形,恐怕就只能靠一些商業健康險來解決。

其中,最能助一臂之力的保險有以下幾種:

幫手一 實支實付型​

實支實付型的住院醫療險。因為在健保DRGs制度之下,住院天數只會越來越少,所以,依照被保險人「實際醫療花費」而進行限額給付的「實支實付」型住院醫療險,將會比「按住院天數而理賠」的「日額給付型」住院醫療險「更加有力(利)」。

但是,要提醒大家多注意:由於科技不斷進步,許多過去只能住院,才能進行的手術,如今很多都可以在門診進行。所以,在選擇住院醫療險時,最好要選「有門診手術給付」的保單才好。

幫手二 手術給付為主

專門提供各種手術、縫合及處置費用給付的「手術險」。這是因為,在醫療科技不斷進步之下,很多新式手術與傳統醫界所定義的「手術」界線,都已相當模糊。

也就是說,有些手術(例如上面提到的的心導管檢查,就是最為明顯的例子)只會被健保署列為「處置」,而非「手術」項目。所以,大眾也可以選擇「處置」及「縫合」等都有理賠的專門手術險。

但值得保戶特別注意的是:由於醫療技術的進步,很多新式手術會不斷取代舊式手術,而可能不會被列入到保戶所買保單的「手術項目表」中。這個時候,如果所買保單條款中有「未列入手術項目表的手術,將採與被保險人協議給付」時,就比較不用擔心保險公司會因為「新式手術不在手術項目表之列」而有拒絕理賠的風險。

新聞摘要及連結:你可能知道,二代健保將從你的薪水和利息擠出補充保費,但你應該不知道,更嚴重的是你看病的品質也正逐漸下滑。今周刊

關鍵字:健保,小資族,醫療人球,醫療險,手術險,實支實付,脊椎側彎手術,白內障,膝蓋退化,心導管手術,DRGs

《延伸閱讀:健保能付的,是幸運;要自費,是認命》

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