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2019/05/15

實支實付的小觀念 6個問題長知識

王大包
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今天我們稍微淺談一下常見醫療實支實付的項目以及功能囉!

醫療實支實付險,我們可以更精準的去稱呼它-限額醫療實支實付險

簡單來說。就是在有最高限制額度(並非無限)下,你花多少,保險公司就理賠你多少錢

譬如:

一張實支實付的病房限額是3000元

當你病房一天花費是2500元時,保險公司一天就會給付2500元

當你病房一天花費是5000元時,保險公司一天最高就是給付3000元(因為一天最高限額就是3000元)

就是我們說的,花多少,賠多少,但是有最高限額

醫療實支實付險的理賠

醫療實支實付險的理賠啟動條件通常有兩種狀況

1、住院行為

2、門診手術行為(有部分保險公司的醫療實支沒有理賠這項就沒有了)

就是說,保戶必須要有住院或是門診手術(沒有住院的狀況下進行的手術)的行為才有能啟動理賠機制,所以像是一般感冒這種沒有住院的醫療行為,實支實付是不會啟動的喔!

實支實付的理賠依據主要需要兩個文件

既然實支實付險牽涉到花費的話,就必須要要提供保戶的花費證明

也就是"收據",然後也必須去判斷保戶的事故狀況是否符合條款內容,所以需要醫生提出專業的判斷佐證,也就是"診斷證明",所以醫療實支的理賠文件至少需要收據跟診斷證明喔!

實支實付的理賠範圍主要有兩大類-意外、疾病(包含癌症)

只要符合住院或是門診手術的條件,無論是意外事故還是疾病治療都是可以理賠的

醫療實支實付險常見的項目

因為各家保險公司的商品內容不盡相同,所以我們就以常見的項目做為解說的範疇

詳細的內容、項目等等還是要以各家商品為準

1、病房費

不管是單人房、雙人房、加護病房等等都可以使用

一樣是在限額內花多少理賠多少

但是像是健保病房這類有時候不需支費的話就不會啟動這項理賠喔

因為你沒有花費,所以就不會啟動喔

2、手術費

目前手術費有兩種常見的理賠類型

分別是:

1、比例型

會依照手術的等級比例去限額給付。

條款後面會有一張手術等級表,理賠會依據手術表所列的限額去理賠

手術等級越高(越危險或是越複雜)的限額就會越高,反之越低

譬如:

鼻息肉切除術可能就因為手術較為簡單,限額就會較低

心臟移植手術可能就會因為難度較高,限額就會便比較高

實際金額比例還是要以購買的商品為準

2、總限額型

手術不分等級。給予一個最高的限額,限額內實支實付

譬如:

手術限額上限20萬

在20萬內,無論動甚麼手術,花多少就理賠多少

兩個類型沒有絕對好壞,可以依照自己的需求去挑選商品

3、門診手術費

邏輯都跟手術費差不多

只是變成不需要住院的手術行為

譬如盲腸切除術、包皮切除術、結石取出術等等

這些因為醫療進步而不需要住院即可完成手術的門診手術項目等等

有部分保險公司的醫療實支是沒有理賠門診手術的

在挑選商品時可以稍微評估一下囉

4、醫療費用(俗稱雜費,以下都稱為雜費)

雜費主要理賠的是,健保不給付的必要醫療自費項目

像是藥物、耗材等等

常聽到的像是標靶藥物、心臟支架、止痛針、水晶體等等

一樣是在限額內花多少賠多少的模式

目前有兩種類型:

1、增額型

這類實支的雜費限額通常會隨"住院"天數越長而越高

譬如

某實支的醫療雜費

住院的1~30天:12萬

住院的31~60天:24萬

住院的61~90天:36萬........

就是住得越久,雜費就越高

2、總限額型

通常就是給一個總限額

譬如30萬

那就是指無論住院幾天,最高就是在30萬內花多少理賠多少

一樣,沒有絕對好壞

甚至我們很常會利用這兩種類型的實支去搭配雙實支

互補彼此的不足,也提高實支實付的效益

5、其他

有些保險公司出的實支實付險會另外去多理賠上述以外的項目

譬如:

重大疾病、輔具(義肢)、癌症、剖復產等等

實際要以商品本身為主

也請千萬切記,投保醫療實支的目的為何,千萬不要被"附加"的保障吸引而忽略實支本質的用意喔!

實支實付險的一些小知識

1、實支實付會不會因為理賠過後隔年就提高保費?

Q:不會喔,醫療實支險都是照著費率表去走,不會因為理賠過就提高保費喔

2、會不會因為理賠太多次或是金額太高隔年被拒保呢?

Q:不會喔,目前幾乎所有的醫療實支實付都有"保證續保",就是說無論發生任何事故,只要被保險人持續繳納保費。保險公司就不能拒保,且有繼續理賠的責任喔

3、實支實付最高可以買到幾歲呢?

Q:這個依據商品不同而有可能不同。目前平均值大約是75歲上下,有些可以續保到84歲左右

4、實支實付都差不多嗎?

Q:差很多!好的醫療實支整理賠金限額都會比較高也比較全面,反之則較低或是限制多,挑選商品時還是需要比較的

5、可以單獨購買實支嗎?

Q:目前來說,實支實付大多屬於附約,因此還是需要主約才能投保喔

6、看到有人說雙實支實付是違規的不被允許的?

Q:目前根據法規,雙實支實付是"保證"可行的,只是在挑選商品時,必須去尋找可以收複本收據理賠的商品就好

總結來說,筆者認為,實支實付是相對理賠範圍廣,且保費不貴的商品

甚至可以說,是保險規劃中的必需品

因為實支實付的使用是相對實用的

《延伸閱讀:「複保險」理賠嗎? 實支實付條文釋疑》

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