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醫療險

旅平險 2019/09/20

出國有旅平險or醫療險夠了? 2案例少一樣都不行

好險網編輯團隊
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小王跟他太太是對習慣每年出國自助旅遊的頂客族夫妻,他們各自都有投保醫療險,甚至擁有實支實付,但是每逢出國旅遊時,都不喜歡投保旅平險,因為他們深深覺得「我們已經有保了,所以旅平險不太需要…」

小吳這對夫妻跟他們一樣,但他們都沒有醫療險,每年出國時兩人一定都會買好旅平險才出國。也許每個家庭面對風險的價值觀不一,但其實出國旅遊,少了其中一樣保障,真的會虧很大!

小王夫妻有醫療險沒旅平險的後果

假設,小王這對夫妻今年夏天特地到日本九州旅遊,結果旅遊途中,小王因為胸痛、噁心緊急到醫院住院治療了五天,共花了約十三萬元,全部行程完全泡湯。他心想回台灣之後一定可以申請得到理賠,沒想到提出申請時,保險金被打了6.5折!只賠了約84,500元。為什麼!?

雖然實支實付型醫療險主要是用在補償被保險人就醫時產生的各項自費醫療費用,但其費率設計是以「全民健保」就醫身分為計算基礎,所以小王在日本就醫並非以「健保身分」就醫。

根據住院醫療費用保險單(實支實付型)示範條款第八條指出,被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

所以,這就是為什麼小王在日本的住院、用藥、手術等理賠費用被打了65折,但沒有投保旅平險,其餘費用得自行負擔。

小吳有旅平險沒醫療險的後果

再假設,小吳這對夫妻今年夏天特地到美國黃石公園旅遊,結果旅遊途中,小吳水土不服,上吐下瀉還感冒高燒不退,就醫時發現得了急性腸胃炎,住院3天後,拿了藥就出院,結果醫院帳單是4萬美金!折合台幣約128萬元。

小吳的太太在幫忙申請旅綜險理賠時,心想有加保「海外突發疾病附加條款」,所以醫療費用的理賠應該沒問題。沒想到,好死不死,產險公司理賠部查到小吳在1個月前於台安醫院因腸胃炎感冒的就診紀錄,所以不予理賠!

因為,針對「海外突發疾病」的定義,各大保險公司會開出有以下這類敘述:「被保險人非以獲得海外醫療為目的,須即時在海外醫療機構診療始能避免損害身體健康之疾病且在本保險契約生效前180天(有的保險公司設定為90天)以內,未曾接受該疾病之治療者。

所以,小吳1個月前得的腸胃炎,使得小吳此次的就醫不在保險的理賠範圍。

看完這兩起案例,雖然小王與小吳都有全民健保的身分,可以申請緊急傷病自墊醫療費用核退,根據108年最新健保署公告的自墊醫療費用核退上限,每日住院部分負擔金額上限為5,653元、每次急診為2,808元、門診每次為932元,但怎麼算都損失慘重,所以出國旅遊最好還是先確保自身醫療保障夠不夠再說。

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