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2019/06/12

肺癌手術8成採胸腔鏡 健保自費差很多

好險網/杜胤廣
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Phew觀點:

目前在肺癌手術治療的趨勢上,早已發展至微創手術。對於早期肺癌的治療目前建議以手術切除最為有效,但因胸腔手術乃屬重大手術,除了手術前要謹慎評估心肺功能、潛在疾病、服藥病史,同時進行呼吸復建訓練以及麻醉前訪視等。手術後還必須積極小心的照顧。

依照國內外較具規模的醫院報告,手術後到出院前之死亡率約1-3 %,合併症的發生端視個別病人之手術風險評估而定,一般在15-20%左右。

因此,術後併發症的風險越小,採用的病患也越來越多,健保局雖然有條件給付,但胸腔鏡手術的醫材器具發展趨勢來說,恐怕健保仍跟不上腳步。

資料來源:全民健康保險局醫療費用支付標準

根據中山醫學大學附設醫院胸腔外科主治醫師歐光國,曾於院內發表衛教文章中表示,隨著科技的進步,新穎的3D立體影像內視鏡手術系統,除了擁有雙鏡頭以提供立體視覺外,更配備1080FHD或4K的解析度,再搭配高解析度影像系統,提供了手術醫師1080FHD或4K的畫面,著實比傳統2D內視鏡清晰不少。

其差異就在於,在手術視野中,血管、淋巴管、神經都是相似的管狀結構,若以傳統解析度的2D內視鏡區分,在清晰度不足的情況下,對手術醫師而言是一大挑戰,更會提高病患發生併發症的機會。但若使用3D胸腔鏡手術更可大幅縮短手術時間,減少手術病患因長時間麻醉而帶來的併發症。

甚至根據台北榮總胸腔外科徐博奎醫師也發表衛教文章指出,由於3D胸腔鏡手術可精準的控制麻醉深度,已能進行不插管麻醉,讓病患保有自主性呼吸,外科醫師也會在手術傷口附近注射局部麻醉劑,手術過程病患可全程保持清醒,還可以跟醫師溝通聊天,手術時間通常會在一小時以內結束。實在能讓病患手術當天就可以開始進食,術後第二天就可達出院標準。

但這類胸腔鏡3D手術,自費高達8至9萬,若要免插管,多了特殊麻醉費用,其自費恐達10萬以上。

參考新聞:開胸、胸腔鏡、達文西手臂 肺癌手術治療該選哪種好?

根據衛福部106年十大癌症死因排名,肺癌從99年起蟬聯榜首至今,雖然近年國人對肺癌的認知抬頭,加上低劑量電腦斷層(Low Dose Computed Tomography,LDCT)檢查逐步普及,使早期肺癌發現率提高,但根據臨床觀察,初次就診屬於晚期肺癌的患者仍占多數。除了接受藥物、放療、化療、標靶藥物治療外,許多肺癌患者都需面臨手術治療。
肺癌的手術術式粗分兩大類,傳統開胸手術及微創手術,微創手術分為胸腔鏡、達文西機器手臂,三種手術術式,術後的復發率及存活率大致相當。

傳統開胸手術
→適用嚴重沾黏、胸壁侵犯等

台北醫學大學附設醫院胸腔外科禚靖教授表示,手術大多是針對早期肺癌的患者,較晚期如三A期肺癌,則須先進行前導性化療或化放療(Induction Chemotherapy),再進行手術。

傳統開胸手術主要是針對胸腔內已嚴重沾黏,或廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯的患者,才會建議該術式,傷口大約20到30公分,肋骨必須撐開。禚靖解釋,手術後,須待傷口復元,住院天數長,約10天以上,且疼痛指數高。若摒除嚴重沾黏、廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯等情形,一般都可以採取胸腔鏡手術切除。

胸腔鏡手術
→降低疼痛 縮短住院時間

目前台灣以胸腔鏡為主流,至少八成以上的肺癌手術,都是使用胸腔鏡。禚靖解釋,胸腔鏡手術是將內視鏡及器械經過1至3的切口中處理病灶,患者若嚴重沾黏,沒有空間操作胸腔鏡,且容易在手術過程中發生出血、肺部破裂等問題。不過,隨著技術的精進,胸腔鏡也能切除部分較晚期的肺癌病灶。

胸腔鏡從1910年左右開始發展,源自於瑞典的醫師Jacobeus,將膀胱鏡運用在胸腔外科手術,當初是為了治療因肺結核引起的沾黏,從原本的膀胱鏡變成胸腔鏡,技術逐步成熟到可以做肺葉切除,1911年國外成功使用胸腔鏡完成第一例肺葉切除案例。

胸腔鏡使用超過100年,近20年的器械也更加精進,發展出單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡。單孔係指器械集中在一個傷口,相較於多孔的傷口來得大些,單孔傷口直徑約4到5公分,多孔胸腔鏡會在肋骨間開2到3個孔,每個傷口的直徑約在2到3公分左右。2006年起有較大系列之醫學報告顯示,使用胸腔鏡切除肺葉的效果,似乎更優於傳統開胸手術。

禚靖說,胸腔鏡手術的特色在於無須將肋骨撐開,因此大幅降低了術後疼痛,傷口小、術後的外觀影響少,連帶也縮短了住院時間,一般健保也有給付,僅有部分耗材可能需要自費。雖然胸腔鏡是目前治療肺癌的手術主流,但胸腔鏡的技巧性高,外科醫師必需經過相當的訓練,以確保能安全有效率地執行肺癌切除手術。

達文西機械手臂
→提高切除靈活、精準度

隨著科技進步,達文西機械手臂輔助胸腔鏡手術在執行肺癌切除時,提供了絕佳的高解析度、三維放大的手術視野,及更高的靈活與精準度,除結合傳統胸腔鏡傷口小的特點外,更有出血較少、更安全等優勢。1998年國際間,以達文西機械手臂輔助完成第一例肺葉切除的病例後,近年來已逐漸普及。

執行肺癌手術時,必需合併進行淋巴結切除,禚靖說,近年有報告顯示,以達文西手術執行肺癌切除時,淋巴結的清除率似乎優於傳統胸腔鏡手術。但達文西手術主要的限制就是「太貴」,目前並未有健保給付。

禚靖說,肺癌手術方式的選擇應由胸腔外科醫師與患者及家屬共同討論後決定,良好的醫病溝通,幫助患者選擇最合適的手術方式,才是「王道」。

早期肺癌
小範圍切除 保留較多肺功能

為了提高患者的存活率,近年胸腔外科手術中,發展出「微創中的微創手術」,採胸腔鏡或是達文西手術,針對最早期較小病灶進行「亞肺葉切除」,白話來說,傷口採取微創,肺部組織也同步採較小範圍的微創切除,讓患者術後能更早出院,並保留較多的肺功能及較高的生活品質。

禚靖表示,這種微創中的微創手術,主要是針對以毛玻璃狀病變呈現之早期肺癌,不需把整片肺葉切除,而是精準以小範圍的方式,如楔狀切除或肺段切除,將病灶清除。

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