目前位置 > 首頁 > 新聞觀點 > 時事 > 熱門話題
2019/04/26

自費買標靶藥物 出院保險賠嗎?

好險網/羽聞
瀏覽數:22151
理賠被拒 關鍵在哪裡
保戶買了保險後,假設發生意外醫療等事故申請理賠,卻被拒絕,當事人多半會對保險公司不滿。但事實上,「保險賠不賠」的重要關鍵,完全就在於保單條款中的定義。
 
但是,有時保單條款的定義,並不是那麼清楚明白。這個時候,保戶如果不直接打官司,現在也有「財團法人金融消費者評議中心」這個管道,向它們申請評議。
 
預先拿藥 賠不賠
例如最近就有媒體,引用了某理賠主管的說法,一名肝癌病患透過標靶藥物治療,但標靶用藥1顆3000元,這名病患住院10天,最後不是只吞了10顆藥,而是一次申請未來半年、長達180天用藥。因為他買的額度夠,保險理賠金額從10萬升至54萬元。
還有一名僵直性脊椎炎患者住院2天,卻在2天內申請了6劑須施打的針劑。但治療僵直性脊椎炎,是1個月只須施打一次,該患者也等於預拿未來半年的用藥。

該媒體的記者所採訪的壽險公會指出,上述理賠爭議案例近年層出不窮。壽險業多半主張,像實支實付醫療險,針對醫療費用的理賠,應限於住院期間所產生的費用。如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」,許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。
 
但新聞最後又特別指出:「這類案例,若進入評議中心,多半結果都是要賠」。
 
評議中心判賠 20例僅一例
然而,事實的真相又如何呢?實際到評議中心的「評議決定書查詢系統」,並輸入「出院帶藥」及「標靶」的關鍵字,搜尋出來的相關案件共有20例。但其中卻就只有一例,是符合「住院期間自費購買6劑標靶藥物,住院期間施打一劑,其餘外帶出院」的條件。
 
理賠金額上限 未超過
在這則案例中,評議中心最後的決議結果,是保險公司必須給付這筆「保戶住院期間自費購買的標靶藥物」。其理由有二,其一是該保戶所買的實支實付型住院醫療險,是為了補全民健保所未給付的住院醫療費用,或是被保險人必須部分負擔的費用。且被保險人所申請的金額,並未超過保險公司實際精算的理賠上限。
 
第二個理由則是:6劑標靶藥物是被保險人,在住院期間經醫院診療,確實有必要而購買的醫療費用,且屬「健保不給付」範圍,已經符合該保單的保險目的。
 
然而,由於每一種理賠個案,都不見得完全相同。而當前提不同時,理賠與否的結果,可能就不完全相同。因此,在與大家分享此一新聞時,也可趁此機會以評議中心這則「帶標靶藥物出院」的理賠個案,向大家解釋這則案例重點如下:
 
必要性住院及醫師指示用藥和理賠上限 三大要件
首先,被保險人確實因為罹患乳癌,並且住院「施行人工靜脈導管灌注器植入手術及哨兵淋巴結切除手術」。
其次,被保險人所自費購買的藥物—Zoladex(諾雷德),確實是在這次住院的期間購買,且經醫師確認是必要治療的藥物,同時也未超過保險理賠的最高給付上限。
也就是說,當保戶申請理賠的標靶藥物,並沒有「必要性住院」的事實,也不是醫師指示,用於治療的藥物,或是申請金額超過保單理賠的最高給付限額,則有關理賠的結果,可能都將會有所不同。

 
新聞摘要及連結:國人一生中想必買了不少保險,買保險後,若發生意外醫療等事故申請理賠,卻被拒絕,當事人多半會對保險公司不滿。但保險賠不賠,一直以來都有一些似是而非的認知和爭議,有待釐清。聯合報
 
《延伸閱讀:治癌多燒錢 看表就懂
請為本篇文章評個分吧! (由左至右,滿分為五顆星)
平均分數 4.40
三失老人:即使月薪5萬,我們仍將又老又窮又孤獨 利變型保險是甚麼?一文掌握投保要點