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醫療險

儲蓄險

2022/05/18

要避免理賠糾紛?多看、多聽、多問是必要的!

(圖/ shutterstock)
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根據金融消費評議中心指出,有位民眾買了醫療險,2年前因「腰椎第4/5節狹窄及滑脫併神經壓迫」,入院接受椎間盤切除等微創手術,但手術加住院費用高達近30萬元,申請保險理賠後,金額差了近15萬元,該民眾一氣之下,向金融消費評議中心申訴。

依照這位民眾的陳述,該民眾投保的醫療險不只是一般的住院醫療險,而且還有理賠手術費用,但條款內卻寫明住院醫療保險金有限額,甚至不包含特別護士的護理費,且手術醫療保險金是「以不超過本契約所載『每次手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限…」

而這位民眾以住院費用清單內容,分別要價2萬5千元的伏血凝止血劑、4萬9千元的抗粘黏凝膠,以及脊椎固定14萬多元的等醫材來申請理賠。

保險公司受理後認為,這些「材料費」都不屬於條款約定中所說的「手術費」,因此只能根據條款,給付每日病房費、出院在家療養、住院醫療費用及手術費用,共近15萬元,手術費用部分只理賠4,422元。

儘管保戶憤憤不平,但金融消費評議中心認為,保險公司拒賠有理。因為保單條款中雖然沒有針對「手術費」做出完整定義,但依照全民健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節的審查通則規定,「手術費」及「手術一般材料費」是屬於可申報的費用,至於手術一般材料費只限於手術中使用的敷料,各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾等一般材料與器械折舊的費用。

至於這位民眾提出的手術材料費,以醫院提供的住院費用清單來看,記載的卻是「自費」,實在難以認定為理賠項目。

所以,民眾務必要了解自己所投保醫療險的理賠項目與保額,才能避免對於保險理賠的誤解與糾紛。而且國內醫療險保單大致分為日額型及實支實付型(舊款保單),「日額型」理賠相對單純,以保戶住院天數,加上手術項目保額乘以投保的單位,而近年來熱銷的實支實付型,則是依保戶投保金額訂出理賠上限。不過實支實付型的保單大多會有一欄住院醫療費用保險金「雜費」項目,例如住院醫療費、自費材料,就是被歸類在「雜費」,像是上述案例中的骨科自費醫材等項目,就必須要雜費項目保額足夠才能申請理賠。

因此建議民眾務必定期進行保單健檢,若需要用到新型態的手術或醫材(達文西手臂、海扶刀、雷射刀、氬氦刀等特殊微創手術..),可以先跟保險顧問進行討論,才能避免沒必要的花費與糾紛。

 

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