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要保人身保險

看案例 讀法規

被保險人在填寫要保書時,得知保險公司要求指定醫師對被保險人為身體檢查,於是在要保書上對自己投保前的疾病均勾選否,嗣後體檢醫師檢查

案例事實

鄭宣萱想要投保一張防癌保險,於是約了認識多年的保險業務員沈珊珊見面,在填寫要保書時,沈珊珊跟鄭宣萱提到將來會請鄭宣萱前往公司指定的醫院辦理體檢,鄭宣萱當時就想起在4年多前醫生曾經告訴她有肝炎的情況,但因為她想說反正保險公司也要體檢,為了避免被加費,所以她就沒有在要保書上告知有上述病症,在辦理體檢時,保險公司委任的體檢醫師也沒有發現鄭宣萱有上開病症。在投保一年後,鄭宣萱某一天約沈珊珊吃飯,席間告訴沈珊珊她在投保時沒有據實告知的事,沈珊珊想說保險公司既然已經有體檢,而且也沒有發現肝炎症狀,所以就沒有要求鄭宣萱要補告知。又過了幾個月,鄭宣萱遭確診罹患肝癌,申請理賠。經保險公司調閱病歷後,發現鄭宣萱在投保前五年內有肝炎症狀,卻未在要保書上據實告知,而且鄭宣萱申請理賠時,距離投保時間也還沒超過兩年,於是拒絕理賠並主張解除契約,鄭宣萱則抗議說保險公司既然有體檢也沒有發現,應該不能主張解除契約,請問鄭宣萱的看法是否正確?

案例解析

一、根據保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。 二、另根據司法院第三期司法業務研究會的研討意見認為,(一)保險公司於訂定人壽保險契約時,為明瞭被保險人之身體、健康狀態等足以影響危險估計之事項,乃指定醫師對被保險人之身體檢查,以專家立場提供意見,以補保險人專門知識之不足。惟醫師之檢查是否正確,有時需賴被保險人之據實說明,故人壽保險契約,保險人通常除指定醫師體檢外,仍以書面詢問被保險人之健康情形,要保人亦不能因保險人已指定醫師體檢,而免除告知義務。(二)惟保險人既指定醫師檢查被保險人之身體,則醫師因檢查所知,或應知之事項,應認為保險人所知及應知之事項。故如要保人未將自己以前及現有之病症告知,而體檢醫師以通常之診查,不能發覺者,則要保人自屬違反告知義務。惟如體檢醫師,以通常之診查,即可發覺,而醫師未發覺、應認為屬於醫師應知之事項,而為保險人所應知,自不得再解除契約。 三、題示情形,鄭宣萱罹患有肝炎,並未據實告知,雖然保險公司有要求她進行體檢,但是肝炎的症狀可能並非屬於體檢醫師,以通常之診查,即可發覺的症狀,因此,鄭宣萱的訴求應該是無理由的。而沈珊珊雖然在投保時不知道鄭宣萱有隱匿病況的情事,但在事後知悉時,卻未主動告知保險公司,因此,仍可能涉及違反保險業務員管理規則第19條的規定。

小叮嚀

案例相關法規
保險法

64

訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。 要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。 前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。