好險法拉力-案例說明

好險法拉力

被保險人在填寫要保書時,得知保險公司要求指定醫師對被保險人為身體檢查,於是在要保書上對自己投保前的疾病均勾選否,嗣後體檢醫師檢查

案例事實:

鄭宣萱想要投保一張防癌保險,於是約了認識多年的保險業務員沈珊珊見面,在填寫要保書時,沈珊珊跟鄭宣萱提到將來會請鄭宣萱前往公司指定的醫院辦理體檢,鄭宣萱當時就想起在4年多前醫生曾經告訴她有肝炎的情況,但因為她想說反正保險公司也要體檢,為了避免被加費,所以她就沒有在要保書上告知有上述病症,在辦理體檢時,保險公司委任的體檢醫師也沒有發現鄭宣萱有上開病症。在投保一年後,鄭宣萱某一天約沈珊珊吃飯,席間告訴沈珊珊她在投保時沒有據實告知的事,沈珊珊想說保險公司既然已經有體檢,而且也沒有發現肝炎症狀,所以就沒有要求鄭宣萱要補告知。又過了幾個月,鄭宣萱遭確診罹患肝癌,申請理賠。經保險公司調閱病歷後,發現鄭宣萱在投保前五年內有肝炎症狀,卻未在要保書上據實告知,而且鄭宣萱申請理賠時,距離投保時間也還沒超過兩年,於是拒絕理賠並主張解除契約,鄭宣萱則抗議說保險公司既然有體檢也沒有發現,應該不能主張解除契約,請問鄭宣萱的看法是否正確?

案例解析:

一、根據保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。
二、另根據司法院第三期司法業務研究會的研討意見認為,(一)保險公司於訂定人壽保險契約時,為明瞭被保險人之身體、健康狀態等足以影響危險估計之事項,乃指定醫師對被保險人之身體檢查,以專家立場提供意見,以補保險人專門知識之不足。惟醫師之檢查是否正確,有時需賴被保險人之據實說明,故人壽保險契約,保險人通常除指定醫師體檢外,仍以書面詢問被保險人之健康情形,要保人亦不能因保險人已指定醫師體檢,而免除告知義務。(二)惟保險人既指定醫師檢查被保險人之身體,則醫師因檢查所知,或應知之事項,應認為保險人所知及應知之事項。故如要保人未將自己以前及現有之病症告知,而體檢醫師以通常之診查,不能發覺者,則要保人自屬違反告知義務。惟如體檢醫師,以通常之診查,即可發覺,而醫師未發覺、應認為屬於醫師應知之事項,而為保險人所應知,自不得再解除契約。
三、題示情形,鄭宣萱罹患有肝炎,並未據實告知,雖然保險公司有要求她進行體檢,但是肝炎的症狀可能並非屬於體檢醫師,以通常之診查,即可發覺的症狀,因此,鄭宣萱的訴求應該是無理由的。而沈珊珊雖然在投保時不知道鄭宣萱有隱匿病況的情事,但在事後知悉時,卻未主動告知保險公司,因此,仍可能涉及違反保險業務員管理規則第19條的規定。

案例相關法規

保險法

64

訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。


保險業務員管理規則

19

業務員有下列情事之一者,除有犯罪嫌疑,應依法移送偵辦外,其行為時之所屬公司並應按其情節輕重,予以三個月以上一年以下停止招攬行為或撤銷其業務員登錄之處分:
一、就影響要保人或被保險人權益之事項為不實之說明或不為說明。
二、唆使要保人或被保險人對保險人為不告知或不實之告知;或明知要保人或被保險人不告知或為不實之告知而故意隱匿。
三、妨害要保人或被保險人為告知。
四、對要保人或被保險人以錯價、放傭或其他不當折減保險費之方法為招攬。
五、對要保人、被保險人或第三人以誇大不實之宣傳、廣告或其他不當之方法為招攬。
六、未經所屬公司同意而招聘人員。
七、代要保人或被保險人簽章、或未經其同意或授權填寫有關保險契約文件。
八、以威脅、利誘、隱匿、欺騙等不當之方法或不實之說明慫恿要保人終止有效契約而投保新契約致使要保人受損害。
九、未經授權而代收保險費或經授權代收保險費而挪用、侵佔所收保險費或代收保險費未依規定交付保險業開發之正式收據。
十、以登錄證供他人使用或使用他人登錄證。
十一、招攬或推介未經主管機關核准或備查之保險業務或其他金融商品。
十二、為未經主管機關核准經營保險業務之法人或個人招攬保險。
十三、以誇大不實之方式就不同保險契約內容,或與銀行存款及其他金融商品作不當之比較。
十四、散播不實言論或文宣,擾亂金融秩序。
十五、挪用款項或代要保人保管保險單及印鑑。
十六、於參加第五條之資格測驗,或參加第十一條之特別測驗,發生重大違規、舞弊,經查證屬實。
十七、違反第九條、第十一條第二項、第十四條第一項、第十五條第四項、第五項或第十六條規定。
十八、其他違反法令規定或有損保險形象。
前項業務員行為時之所屬公司已解散或註銷公司執業證照者,由現行所登錄之所屬公司予以處分。
登錄有效期間內受停止招攬行為處分期間累計達二年者,應予撤銷其業務員登錄處分。


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