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時事 熱門話題 2019/06/03

實支實付副本理賠受限 這樣夠用嗎?

好險網行銷經理/張婉屏
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多張副本多理賠 金管會限2家2張
醫療險是最實用、而且唯一可用「副本單據」理賠的險種,其中「實支實付」可以補足「健保不給付」的「自費項目」。但太好用就怕濫用,金管會保險局長施瓊華舉例,A先生買5張副本理賠的實支實付醫療險,醫療費用只有20萬元,卻透過5張保單領到高達100萬的理賠金。金管會認為,保險公司應避免「過度銷售引發的道德風險。」所以第5次提出限制,不讓保戶多買多賠,日後限買「2家2張」,但公司團保險、團體險、旅平險、學生保險不受限。

損害填補原則 補得了真實需要嗎?
自2007年起,開放實支實付副本理賠11年來,保險業理賠率攀升,所以金管會保險局先前4度喊卡,想取消副本理賠,造成市場反彈作罷。這次,保險局控管基於回歸「損害填補」原則限買,但有網友認為,應避免的是「禁止不當得利」原則。其實保戶買多張副本實支實付,也是要多付錢,而出事保險公司賠錢,是一種對價關係,況且,各家理賠條款不見得完全相同,對保戶而言,多保副本也有更多保障。

雙實支實付 讓自費無後顧之憂
特別二代健保上路後,自費醫療愈來愈多,除了材料使用年限久,新式手術復原快、住院天數縮短,加上無法工作損失、需人照顧的看護費,都需要被補貼。所以「雙實支實付」甚至「三實支實付」,早已被視為一種醫療保障的基本款。有個治療子宮肌瘤實際案例,傳統手術傷口大,要休養3個月,但劉小姐選擇用海扶刀,傷口小只住院3天,但自費高達17萬,還好她有雙實支實付,第一家保單賠15萬,第二家也賠15萬,共得30萬理賠,不但完全支付自費,還補貼到她這段日子沒工作的薪水。

雜費是醫療花費中 比例占最高的 
依健保署最新統計,住院醫療花費的保險給付項目,由大到小分別是雜費最高占64%、其次是病房費23%、手術費13%,常見的自費內容如下:
一、雜費(醫療):例如標靶藥物、人工髖關節、塗藥支架等。
二、病房費:健保病房升等雙人或單人房的差額費用(自付額)
三、手術費:例如:達文西手臂、海扶刀、雷射刀、氬氦刀等

注意6點實支實付的魔鬼細節
上述3項各家保險都有限額理賠,保單條款也各有差異,所以規劃上也要特別注意下面6點:
一、雜費額度:例如,某醫院標靶藥物,每個月4~18萬不等,塗藥血管支架48,292元,陶瓷人工髖關節:66,816元,所以雜費的額度如果只有10萬,又只有單實支的話,以標靶藥物的使用來說,很可能不足。

二、概括式條款:看到「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,就是概括式,把不理賠的項目全列出,其他除外的都賠,這樣收據上列的處置費、手術室設備使用、特殊材料等才能在限額中理賠。現只有少數幾間仍用列舉式,只把理賠的項目列出,在條款之外的不賠。像有某些保險條款內,有針對癌症,非住院期間自費的放療或化療,有給付的額度,就很適合作為雙實支的第二張。

三、收據列為手術費用:各家醫院費用,列在收據上項目對應保單條款可能不同。例如,切子宮肌瘤的海扶刀,大約20萬,它不是真的手術刀,在「健保醫療服務給付項目及支付標準」中,沒列入手術費,或是處置項目,林口長庚可以門診手術就處理好「免住院」,高醫住院3天會列為「費用處置」,但中山住院3天列在「手術費」,而手術和處置,理賠金額會差很多。

四、給付範圍含門診手術、新式治療、用藥方式:有些手術門診就可以完成,不用住院,像達文西手臂手術約20萬就是一筆蠻大的花費。

五、後期保費費率要平穩,避免過高,以免老年需要保障時,繳費有壓力。

六、續保歲數:如能保到80歲是最好

實際案例告訴你 多副本實支實付的重要 
想要規劃全面的實支實付,通常不是一張實支實付就能包山包海,既要有高雜費、高病房費差額(自付病房升等)、長期住院雜費額度倍數高,理賠範圍大,又要可以給付門診手術,或是非住院期間的高額藥費,例如口服化療藥,甚至保證續保到80歲、後期保費費率平穩,才真的做足萬全準備。如果意外沒發生,大多數人都不會知道需要那麼多錢。曾有年輕人雨天跑步過馬路,跌倒傷到頸頸椎,人工椎間盤花費25萬,一張實支只勉強夠他付2/3材料費,但半年沒上班的損失,卻補不回來。 

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