日間住院是否可以請求保險理賠?

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日間住院是否可以請求保險理賠?

日間住院是否可以請求保險理賠?

 

撰稿者:王俊凱律師

問題:

小晨於95年間向乙保險公司購買保險契約包括「新住院醫療保險附約(下稱新住院附約)每日病房廢保險金現額為新台幣(下同)三千元,若小晨於保險期間內,罹患情感性精神性、憂鬱症因而於丙醫院進行日間住院治療,因而住院167天時,可否向乙保險公司請求住院之保險理賠金?

 

擬答:

有關於日間住院是否可以請求保險理賠金,端視各保險契約書之約定而定。

以上開保險公司與小晨所簽定之保險契約,有關於住院之定義為「被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷,必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事,即屬「住院」。」即符合保險契約書有關於住院之約定。但系爭保險附約並無關於住院必須二十四小時居住於醫院、在醫院過夜之限制規定,亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」。系爭保險附約於九十五年間簽訂時之修正前精神衛生法第二十五條規定,精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院,其中全日住院、日間及夜間住院,均屬住院之上位概念,而與門診、急診有別,亦堪認被上訴人於簽訂系爭保險附約時,對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院,得產生合理期待。小晨若於上開保險期間內卻有因精神疾病經丙醫院醫師診治結果,於辦理住院手續後,在各該院每日接受日間治療,住院時間各為上午九時至下午四時、上午九時至下午四時三十分,均已涵蓋一般工作全日之時間,且均有專屬床號,接受相關醫療處置,支出病房費、藥費及檢查費,自已符合系爭保險附約上開「住院」定義。日間住院與全日住院,被保險人同受有不能工作之損失,且均須支出病房費、藥費及檢查費,僅費用較全日住院為低,被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金,惟係因系爭保險附約未區別全日住院及日間住院所致,不能以此為被上訴人不利之判斷。所以系爭保險附約就「住院」一詞之定義,係指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷,必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事,即屬「住院」,並不以必須二十四小時居住於醫院、在醫院過夜為限,亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」,該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第二十五條規定,即全日住院、日間或夜間住院,均屬住院之概念,亦為被上訴人於訂約時,對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院,所得產生合理期待之事實,故小晨可以向保險公司申請理賠保險金,保險公司拒絕理賠小晨之理賠申請,無理由。

 

【註】上開有關於可否請求日間住院之保險理賠,目前端視契約之約定,若契約書已經明定排除有關於日間住院或者晚間住院之約定,則保戶向保險公司提出保險理賠亦非屬於實際住院,無法申請理賠。