好險法拉力-案例說明

好險法拉力

保險契約條款如果有自動續約附加條款,在自動續約時,要保人是否需要依據保險法第64條為告知之義務?

案例事實:

陳女士於100年1月31日,以自己為要保人及受益人,以母親王媽媽為被保險人,向保險公司投保個人傷害保險(身故及殘廢),並附有「自動續約附加條款」,於每一年度保險期間屆滿後,保險契約自動續約。系爭保險契約之保險期間自100年1月31日24時起,於每一年保險期間屆滿後,自動續約,已自動續約至104年1月31日24時止;保險契約與第一次、第二次、第三次續約契約內容均相同,即保險契約之保險範圍為一般意外身故及殘廢,保險金額100萬元。這張保險契約第一次續約前,陳女士(要保人)及被保險人王媽媽有於101年1月20日填寫「要、被保險人告知及聲明事項」,其中就告知事項(一)、(二)均勾選「否」。保險公司於第二次、第三次續約前,均未提出「要、被保險人告知及聲明事項」供陳女士(要保人)及王媽媽填寫。王媽媽於103年間某一天,因不慎誤飲農藥中毒休克死亡,陳女士依保險契約向保險公司申請理賠,但遭保險公司以要保人續約時沒有據實告知為由,故拒絕理賠,請問保險公司的主張有沒有理由?

案例解析:

一、根據臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第7號民事判決的見解,認為保險公司於第二次續約及第三次續約時,均未要求要保人或被保險人填寫系爭告知事項,而係直接依原保險契約所附之「自動續約附加條款」自動續約,揆諸上開說明,顯然雙方當事人有意以原契約之內容不加改變而繼續其效力。而保險公司於投保時及第一次續約始要求被保險人填寫系爭告知事項,於第二次續約即不再要求重新填寫系爭告知事項,其制度設計應係參考保險法第64條第3項之精神,即於第二次續約時,距離要保人投保至第一次續約期滿,已經過2年,此時縱有可以解除之原因,亦不得解約契約,所以保險公司於第二次及之後續約,均不再要求重新填寫系爭告知事項,於此情形下,應認要保人及被保險人均無須再履行說明義務。
二、因此,題示情形,保險公司以要保人續約時沒有據實告知為由,故拒絕理賠,並無理由,換言之,保險公司仍應依保險契約之約定給付保險金。

有時對客戶提出建議時,可能客戶一時没想清楚,當下因為基於信任,就同意了,但是太蒼促的決定,經常有事後後悔或遺忘的情況而產生糾紛,因此,特別是會影響保戶權益的事情,不論影響程度大小,建議都要明確說明,並遵循法令規定流程逐一仔細辦理為宜。

案例相關法規

人身保險業保險契約轉換及繳費年期變更自律規範

4

各壽險公司辦理契約轉換或繳費年期變更作業時,應遵守下列原則:
一、遵守誠實信用之原則。
二、不得以誤導或不當行銷方式勸誘要保人辦理契約轉換或繳費年期變更。
三、傳統型保險契約間互相轉換之年齡計算,除定期保險或其他對保戶較為有利之情形外,應以原投保年齡為準。
四、對於不同保險契約間之轉換,各壽險公司應採保單價值準備金為計算退補差額基礎。但本自律規範中華民國一○三年八月二十八日修正前之有效契約,已約定採解約金為計算基礎者,且轉換時以解約金計算基礎對要保人有利者,從其約定。但健康保險契約若因使用脫退率計價而無保單價值準備金者,則改以責任準備金為其計算退費或補費之基礎。
五、對保險契約之繳費年期變更,不論長年期變更為短年期或短年期變更為長年期,各公司對於退補差額之基礎,應採一致性原則處理,不得有採以數個基礎比較大小值之方式設計。
六、保險契約間之轉換,各壽險公司不得就契約轉換退補差額部分發給保險招攬人員額外佣酬或其他利益。
七、要保人申請契約轉換或繳費年期變更月違反保險法第六十四條告知義務規定之情事者,有關原保險金額部分行使解除權之除斥期間,仍依原保險契約之規定辦理。
八、對於辦理契約轉換或繳費年期變更所產生之申訴案件,應基於公平合理及兼顧要保人權益之原則妥為處理。
各壽險公司辦理功能性契約轉換時,除應遵守本自律規範有關契約轉換之規定外,另應遵守下列原則:
一、轉換前應對要保人或被保險人進行變更適合度評估,以確認要保人或被保險人辦理轉換之需求性與合適度,並由要保人及被保險人簽章確認。
二、應於轉換生效後進行百分之百電話查訪並錄音,確認要保人了解轉換對其權益之影響;若電話聯繫未成或要保人拒絕訪問者,應補寄掛號提醒。
三、轉換生效後,除下列情形外,壽險公司應提供回復原契約之權利:
1.原保險契約之保險事故已發生始主張撤銷該次轉換,且未能與證壽險公司有不實引導轉換之情形。
2.自轉換生效日起三年後始主張撤銷該次轉換,且未能舉證壽險公司有不實引導轉換之情形。
3.轉換後保險契約已開始給付保險金或已有申請理賠紀錄。
四、各壽險公司於辦理功能性契約轉換作業前,應對該項變更作業評估對公司的財務影響,如現金流量、資產配置及準備金等影響評估,並應針對該項變更作業進行風險控管說明。
五、各壽險公司針對功能性契約轉換之轉換方式應列入契約轉換及繳費年期變更之辦法中予以規範。


TOP 前往
留言